R. Bengoa: «Integrar lo sanitario y lo social debe ser el próximo reto del Estado del Bienestar”

Redacción.- Con motivo del primer aniversario de la fundación canaria «Juana Reyes», el diario «Gomera Actualidad» entrevista a Rafael Bengoa, experto internacional en gestión y políticas públicas sanitarias, Senior Fellow Universidad de Harvard. El objetivo de la entrevista es que aporte su opinión sobre las líneas que debe seguir el sector salud en general y el complejo campo de salud mental en particular, de cara al futuro a corto y medio plazo.

Compartimos con ustedes dicho documento:

Pregunta-En la sociedad se observa una gran desconfianza hacia la gestión sanitaria ¿considera que se debe a la poca cualificación en los gestores o bien su elección se debe a otros criterios que se distancian de su profesionalización?

Respuesta-En primer lugar, me gustaría agradecer a la Fundación Juana Reyes y a su presidenta por el compromiso social que se desprende de su trabajo y por la oportunidad de añadir mi granito de arena a esa tarea.

En relación a su pregunta, esencialmente se debe a la politización de la gestión en nuestro país, bastante más que en otros en Europa. Ese simple hecho hace que los profesionales de la salud no “respeten” suficientemente a esa función de gestión. La consecuencia es que el ámbito de la gestión y el clínico se están distanciando: Necesitamos que gestores y profesionales trabajen juntos con objetivos compartidos. Hay avances en España en esa dirección, pero son aún la excepción.

La confianza hacia la gestión volverá cuando se perciba que los directivos están más enfocados a los resultados de salud y no únicamente en la eficiencia.

P-Diecisiete planes de Salud para un mismo Sistema Sanitario y una notoria percepción de grandes desigualdades ¿Qué cree que ha llevado a esto y cuáles cree ‘grosso modo’ que podrían ser las soluciones?

R-Los resultados de salud han mejorado de forma importante en el modelo descentralizado en España. Sin embargo, es cierto que a la vez aumentan las desigualdades entre las CCAA. Tengo la enorme suerte de trabajar en otros países y aprender de cómo avanzan en otros países “federales” o descentralizados y grandes empresas globalizadas.

La solución no pasa por una recentralización de la sanidad sino por asegurar desde la administración central sanitaria que exista un proceso de gestión del conocimiento y una rápida diseminación de ese conocimiento. Por ejemplo, si se da una mejora en salud mental en una región o localidad lo importante es que las demás la conozcan y puedan imitarla rápidamente adaptándola a su contexto. El Ministerio podría asumir esa función de identificación de mejoras, de diseminación y de facilitación en su desarrollo en otras zonas.

Esta forma más orgánica de avanzar me parece más eficaz que escribir grandes planes nacionales que nadie lee y que no consiguen uniformar al país. Para avanzar en esa dirección únicamente hay que aceptar una idea: que la innovación es local y que la tarea del Ministerio central de un país descentralizado como España es necesario, pero diferente en este siglo.

P-Adentrándonos ya en el ámbito de la Salud Mental ¿Considera que el hecho de que exista una fragmentación entre los servicios sociales y sanitarios ha generado que la Salud Mental siempre esté en crisis?

R-Si. Así es. Se dan varias fragmentaciones en salud mental.

La primera es la forma de atender a los pacientes de forma fragmentada. Atendemos a sus problemas mentales, pero en esos pacientes desatendemos a sus problemas físicos. Los australianos llaman a esto “discriminación letal” porque, como consecuencia de esa actitud, los pacientes de salud mental se mueren más por razones de salud física y unos 15 años antes que los demás. No hay ninguna justificación a esto.

La segunda fragmentación es organizativa. Si los servicios sanitarios y sociales no trabajan juntos los pacientes reciben servicios fragmentados. La consecuencia para el paciente es una experiencia negativa. En España ya se ven mejoras en este sentido empezando por aquellas CCAA donde se hacen evaluaciones conjuntas de las necesidades de un paciente entre los social y lo sanitario. También crece el número importante de hospitales que analizan las necesidades de un paciente al ingresar y no al salir del hospital. De esta forma se puede anticipar una derivación a los social más eficaz.

La tercera fragmentación es la de las políticas. Por ejemplo, en Nueva Zelanda, en Canterbury han decidido desde la política que lo social y lo sanitario sea un sistema único. Se llama One System/One Budget. Han integrado todo, incluido el presupuesto, y los resultados son muy buenos.

En Irlanda del Norte se ha integrado igualmente. Se llama “Systems, not Structures”. En Inglaterra y en los países escandinavos se va en esa dirección también.

Para obtener eficiencia en unos mínimos de calidad asistencial respecto a quien sufre una situación de Salud Mental (también en otros enfermos) es imprescindible la formación en unos mínimos de cuidados ¿Qué es lo que está fallando en la visión de conjunto en lo referido a estos equipos?

La evidencia indica, añadió Rafael Bengoa, que cuando se mejora en un 5 % el trabajo en equipo en un hospital, el efecto es una reducción de 40 muertos al año en ese centro. Fíjense que no es gracias a un medicamento, ni a una actividad clínica ni quirúrgica, es simplemente el impacto de trabajar más en equipo.

La medicina de hoy es un trabajo de equipo, ya debe ir desapareciendo el médico omnisciencia del pasado. En salud mental esto es muy importante.

En los últimos años ha surgido la idea de co- producción. Es decir, la participación genuina de los usuarios en la planificación y diseño de los servicios.

Por ejemplo, la doctora C. Needham comprobó que un modelo de co-produccion era más eficaz de avanzar en la salud mental. (Arizona 2010). Se trata de usar a los pares en el proceso de apoyo (peer support models).

La idea central es que ciertos usuarios y la comunidad saben más que los expertos de los servicios formales públicos o privados.

Por ejemplo, cuando los jóvenes co-producen ciertos servicios juntos disminuyeron en la mitad el número de pacientres que no recibían educación, formación o trabajo. (Surrey County Council). La OCDE ha recibido 50 casos en Europa como estos, en los cuales los ciudadanos asumen un papel activo en la prestación de servicios.

En Lambeth, Londres) el modelo llamado Living Well Collaborative implico a 30 usuarios a planificar con los prestadores de servicios sociales, de salud y cuidadores para diseñar una nueva oferta de servicios en salud mental.

El paciente/usuario en estos contextos ya no es un receptor pasivo de servicios sino un agente activo.

P-¿Qué pronóstico considera que tiene la integración de los servicios de Drogodependencias extrahospitalarios en nuestro país, ya que no todas las comunidades autónomas las han sido acogido en su Sistema público?

R-Pienso que lo importante es que la Administración no dé por resuelto el reto de las drogodependencias y que se siga invirtiendo en esta área. Lo importante es usar estos fondos para apoyar también los servicios ofrecidos por ONGs y la sociedad civil animando así la co-producción en este tema.

P-Es una obviedad que estos equipos han de gozar de un liderazgo, pero ¿no cree que se confunde bastante en España liderar con mandar?

R-Efectivamente. Cuando uno pregunta porqué ha funcionado un programa o proyecto en el sector sanitario o social la respuesta es siempre porque ha habido un liderazgo eficaz. Y cuando se pregunta qué tipo de liderazgo ha ejercido esa persona se resume como un liderazgo compartido o liderazgo colaborativo. Eso implica ser autentico, abierto y generoso con su poder.

La evidencia indica que esto no es ser un gestor “blando”; es ser eficaz.

Sin embargo, se prresentan raras ocasiones en las que es necesario mandar. Por ejemplo, en una epidemia. Sin embargo, la mayor parte del tiempo lo eficaz es un liderazgo compartido y empático.

P-Respecto al papel del tercer sector ¿considera que las Instituciones hacen caso a Fundaciones que no son nacidas y no defienden el Estado de la Beneficencia, sino que usan otras herramientas para sensibilizar y servir de puente entre la ciudadanía, los afectados por el estigma en Salud Mental y las Administraciones?

R-La tendencia hacia la centralización de los recursos públicos y el excesivo foco sobre la “eficiencia” de los últimos años ha hecho resurgir organizaciones como la Fundación Juana Reyes para recordar sobre lo que es realmente importante para los ciudadanos y para la salud mental.

Estas organizaciones del tercer sector se hacen cada vez más visible y necesarias porque dan voz a los ciudadanos. En ese sentido fortalecen la democracia. Están más cerca de la comunidad y conocen mejor sus problemas.

P-Para finalizar, la presidenta de la Fundación Juana Reyes es conocida también por su lucha en una etapa atrás, para que su madre (enferma con cuadro de pluripatologías, gran dependiente encamada) falleciera en circunstancias dignas y en su momento dijo al ser ella y su progenitora víctimas de maltrato institucional “que mi maltrato sirva para prevenir otros” ¿Qué puede decir un exconsejero de Sanidad acerca de esto? ¿No cree que hace falta sensibilidad y repensar la gestión de sistemas en sanidad desde las Administraciones Públicas?

R-Es cierto que se ha deshumanizado en el sistema de salud y siento que esto le haya tocado a la presidenta de su Fundación. Este reto no se soluciona nombrado un “director/a de humanización” como se está haciendo en gran parte del país.

Pienso que se hace dando más voz a los pacientes y diseñando entre ellos, los profesionales clínicos y gerentes trayectorias dignas de cuidados. Esto se hace analizando qué procesos asistenciales reciben hoy unos pacientes con una enfermedad concreta, comparándola con la trayectoria ideal y avanzar juntos en las mejoras necesarias detectadas entre lo real y lo ideal.

Dice mucho de la Fundación Juana Reyes y de Isabel Aguilar, el hecho de haber convertido una experiencia negativa personal en una iniciativa constructiva y positiva para Canarias y el resto de Estado.